Pasientjournal Dokumentasjonskrav

Å ha en komplett og grundig journal vil gjøre det mer tilgjengelig for en pasient å få tilstrekkelig omsorg. En pasientjournal som mangler nødvendige dokumenter kan gjøre det lettere for pasienten å bli feildiagnostisert, muligens sette pasientens liv i fare. Derfor vil ha de nødvendige dokumenter i det medisinske, vil gjøre det lettere for legen å gi en diagnose og er avgjørende for den totale pleie av pasienten. Pasientinformasjon

pasientinformasjon delen er den første delen av en journal. Opplysningene skal være up-to-date fordi den inneholder verdifull kontaktinformasjon for pasienten. Pasientinformasjonen må inneholde pasientens kontaktinformasjon, personnummer og forsikring informasjon. I tillegg må den ha en nødtelefon navn og nummer.
Medical History

medisinsk historie ikke bare er nødvendig, men det er en av de viktigste filene ligger inne i journal. Den inneholder informasjon om pasientens tidligere sykdommer, diagnoser og operasjoner. I tillegg viser det medisiner pasienten tar eller har tatt i det siste, og dermed gi den neste legen en oversikt over tidligere prosedyrer, komplikasjoner og prognose.
Imaging Reports

bildebehandling rapporter inneholde bilder, røntgen, MRI og andre bildebehandlingsprogrammer eller video tester utført på pasienten. Hver bildebehandling rapporten er vanligvis ledsaget av en lege notat eller ekspert diagnose.
Personvern

En gyldig og signert eksemplar av en helseforsikring bærbarhet og ansvarlighet handle varsel er nødvendig inne i en journal. Loven hindrer frigjøring av medisinsk informasjon til uvedkommende.
Legens notater

å fullføre en journal, en oppsummering av pasientens besøk til legekontoret eller av sykehus er nødvendig. Legens papirer kan inneholde en oppsummering av besøket, en liste over symptomer pasienten ble opplever på tidspunktet for besøket, samt legens diagnose og prognose av pasienten.