Hvordan fylle ut en HCFA Form

Det er to primære standard påstander danner brukes av Medicare og kommersielle forsikringsselskaper, CMS 1500 og UB-04. Disse skjemaene, en gang kalt HCFA former, brukes til av leger, anlegg, sykehus og enkeltpersoner til å motta betaling for helsetjenester. CMS 1500 er først og fremst brukes til kontor besøk, mens UB-04 brukes for innleggelse innleggelser, hjem helse og sykepleie anlegget tjenester. Hver skjemaet krever viss standard informasjon som skal aksepteres for betaling. Kravskjemaer kan sendes inn elektronisk eller på papir til selskapet. Instruksjoner
CMS-1500 Instruksjoner
en

Fyll ut skjemaet med den type pasientens dekning, pasientens fødselsnummer og pasientens navn, adresse, by, stat og postnummer. Annen informasjon som kreves inkluderer pasientens fødselsdato, ekteskapelig status og hvorvidt tjenesten bedt for pasienten er relevant for deres arbeid eller en ulykke.
2

Fyll i avsnittene om den forsikrede primære og sekundære forsikring dekning. Linje 12 forespørsler pasientens signatur. Dersom pasientens signatur ikke kan oppnås, input "Signature on File" i denne blokken.
3

Skriv inn navnet på den henvisende leverandør eller annen kilde hvis det er aktuelt. Standardiserte industri diagnosekoder føres på linje 21. Mange helse planer krever forhåndsgodkjenning for tjenester, og hvis denne informasjonen er kjent, kan det legges inn på linje 23
4

Komplett § 24, som inkluderer:. Datoene for service, tjenestested, enten eller ikke tjenester ble gjengitt i en nødsituasjon, prosedyrekoder, leverandør kostnader, antall dager eller enheter hvis det er aktuelt, og leverandør-ID. Denne informasjonen har standardiserte koder Services inngått on line 24 må relatere til informasjonen som er angitt på linje 21 og har standardiserte koder.
5

Fyll ut de siste delene med leverandørens føderale skatte-ID, totalkostnader fra linjen 24, utbetalt beløp fra andre forsikringsselskaper og balansen på grunn av Medicaid eller helseplan kravet blir sendt til, adresse tjenestene ble gjengitt og fakturering leverandørens navn, adresse, telefonnummer og ID-nummer.
UB-04 Instruksjoner
6

Fyll ut skjemaet med fakturering leverandørens navn, adresse, telefonnummer og pay-til navn og adresse.
7

Input pasienten kontrollnummer . Dette påkrevde feltet er en pasients unik ID tildelt til pasienten ved sykehuset.
8

Skriv inn det tresifrede koden for type regningen på linje 4. Dette feltet er nødvendig for å behandle et krav, som er 6 linje, der utførte tjenester fra-through datoene for opptak eller overnattingssteder som blir fakturert.
9

Input pasientens navn, fødselsdato, opptak dato og time, type besøk, henvisning kilde, og utslipp status. Andre felt som betingelse koder, forekomst koder, verdi koder er nødvendig bare hvis det er aktuelt til påstander.
10

Angi riktig firesifrede inntekter koden på linje 42. For poliklinisk påstander linje 43 Og 44 er påkrevd. Fullfør de gjenværende delene med: dato regningen ble opprettet, enheter av tjenester, totalkostnader og non-dekket kostnader (valgfritt)

.