Hvordan skrive Kliniske Merknader om tenåringer

Kliniske notater er den offisielle registrering av en interaksjon med en pasient. Informasjonen hjelper deg å spore utviklingen deres, vekst og behandling. SOAP er et akronym som vanligvis brukes til å veilede kliniske opplysningene. Det står for Subjektiv, objektiv, Assessment, Plan. Bruk dette som din guide for å samle inn dine interaksjoner med en pasient. Du trenger
Pasient diagram
Vis flere instruksjoner
en

Note påvirke av tenåring. Påvirker det ytre er av følelser. For eksempel indikerer en flat påvirke tenåring er ikke å uttrykke sine indre følelser for andre å tolke og se. Hvis pasienten uttrykker deres humør, men det stemmer ikke overens med deres innvirkning, skrive det i kliniske notater. Dette er en del av "S."
2

Svar på spørsmål i de kliniske notater om deres psykiske helse, status med venner fra skolen, evne til å fungere i henhold til deres utviklingsstadiet og relasjoner med sin familie. En psykososial vurdering observerer tenåringer personlig forståelse av seg selv (psyko) og deres interaksjon med verden rundt dem (sosial). Tenårene er en periode med enorm vekst, både fysisk, mentalt, emosjonelt og sosialt. Familiære relasjoner er ofte stresset som tenåring forventer en viktig overgangsperiode i livet sitt. Dette er en del av "S" også.
3

pasientens vitale tegn. Vitals er blodtrykk, puls, respirasjon, temperatur og smerte. Spille inn disse hver gang pasienten blir sett. Hvis pasienten er i nød, spore vitals oftere, og bemerker noen tall utenom det vanlige. Gjennomgå pasientens tidligere laboratoriearbeid, opptak til klinikken og medisiner. Dette er en del av "O."
4

Record utseendet på tenåring. Note deres fysiske tilstand, for eksempel blåmerker, spore merker, hud holdbarhet og styrke, sår og kutt. Tenåringer er i faresonen for høyere forekomst av vold, voldtekt og overgrep. Denne aldersgruppen har også høy forekomst av trafikkulykker. Dette er den "S" eller "O"-delen avhengig av målbarhet av dataene versus din tolkning av sitt utseende.
5

Ved hjelp av informasjon samlet inn, registrere din diagnose i de kliniske opplysningene. Som flere bevis er samlet, vil diagnose og plan endres. Note som kroppens systemer er involvert i klagen. Dette er "A."
6

Basert på vurdering, vil en kliniker gjennomgå pasientens saken og bestemme seg for en behandling plan. En behandling plan kan omfatte overvåking, medisiner, konsultasjoner med annet helsepersonell, rådgivning og utdanning. Hele helsevesenet team bør være klar over planen og sitt ansvar for pasienten. Dette er "P."