Problemer med HMOs

Helse Vedlikehold Organization, eller HMO, planer er vanligvis den minst kostbare av full dekning medisinsk forsikring planer. De lave premiene er et resultat av tett klarte omsorg. Denne administrerende omsorg fører ofte til problemer og misnøye med medlemmer av HMO plan og leverandører innen HMO nettverket. HMO klarte omsorg prinsippene omfatter en gatekeeper-modell, pre-konsesjon, leverandøren nettverk og tett anmeldt vedtak på tjenester etterspør og mottatt. Disse praksis, samtidig som vi bidrar til å koste containment og lavere premie, føre til problemer og medlemmer som søker alternative planer og tilbydere melder seg ut av nettverket deltakelse. Gatekeeper /henvisning Model

gatekeeper modellen er kjennetegnet av HMO plan. HMO planer krever sine medlemmer til å først bruke en primær omsorg lege for alle tjenester. En henvisning må innhentes fra den primære omsorg lege før du besøker en spesialist. Mange HMO medlemmer ta problemet med denne prosessen som de synes det er en arbeidskrevende og byråkratisk praksis som øker lengden på tide å se en spesialist.
Pre-autorisasjon Krav

De fleste polikliniske eller innleggelse prosedyrer, operasjoner, sykehusopphold, spesialitet medisiner og andre tjenester krever forhåndsgodkjenning fra HMO. Pasienten er ansvarlig for å innhente tillatelse før tilgang til disse tjenestene. Hvis tjenestene ikke er forhåndsgodkjent, skal betalingen ofte nektet og pasienten er ansvarlig for regningen. Dette fører til mange krav problemstillinger fra både pasienter og de leverandører som tjeneste dem.

Provider Nettverk Problemer

Delta i en HMO plan innebærer at medlemmet er begrenset til å bruke leverandører, sykehus og apotek innen en HMO nettverk. De HMO kontrakter med leverandører til å delta i deres nettverk. HMO medlemmer kan bare besøke tilbydere innen HMO nettverket eller out-of-nettverk lege besøk og tilhørende tjenester vil ikke bli dekket av forsikringen plan. Dette presenterer et problem på landsbygda eller dersom medlemmet ikke er fornøyd med leverandører i HMO nettverket. I tillegg kan leverandørene være misfornøyd med de typisk lavere nettverk refusjon avgifter som bestemmer avgiftene de vil motta for hver fakturert service.
Denial of Care

Forespørsler om medisinsk tjenester er nært gjennomgått av et team av kliniske fagfolk som arbeider for HMO. HMO medlemmer ta problemet med dette som de føler dette skaper en interessekonflikt som disse beslutningene kan være partisk i favør av HMO og basert på dollar og ikke nødvendigheten av omsorg. Selv om det er ofte en appell prosess, er omsorg beslutninger slutt holdt av HMO eller en tredjepart kontrakt med HMO.