Hvordan Fullføre en HCFA 1500 Form

The HCFA 1500 er en vanlig forsikring form som brukes av mange helsepersonell å fakturere Medicare for pasient tjenester og medisinsk utstyr. Fylle ut skjemaet er en todelt prosess: pasienten fullfører bokser 2 til 13 og blokkene 19 til 33 er utfylt av helsepersonell. Instruksjoner
Pasient Seksjon
en

Skriv inn pasientens fulle navn, kjønn og fødselsdato i esker to og tre.
2

Tast den forsikrede personens navn i boksen 4 hvis det er annerledes enn pasienten. For eksempel er hvis den forsikrede person pasientens foreldre. Skriv inn pasientens adresse i boksen fem.
3

Angi pasientens forhold til den forsikrede i boksen seks. For eksempel:. Sønn, datter eller stebarn
4

inn den forsikrede personens adresse i felt 7 dersom det er annerledes enn pasientens adresse
5

Angi pasientens arbeid. status og martial status i felt 8.
6

Skriv inn opplysninger om enhver annen forsikring om at pasienten kan ha, enten fra jobb eller Medicare supplerende dekning i boks 9. Inkludere den forsikrede personens navn, politikk nummer, arbeidsgivers navn og navnet på forsikringsselskapet.
7

Sjekk "Ja" eller "Nei" hvis skaden er knyttet til en jobb eller bilulykke i boks 10 . Hvis du krysset av for "Ja" på noen av disse valgene, skriv inn navnet på arbeid eller auto forsikringsselskapet som kan være ansvarlig for dekning i boks 11.
8

Skriv inn pasientens eller autorisert persons signatur i boks 12 for å autorisere helsepersonell for å frigjøre pasienten informasjon til Medicare. Skriv inn pasientens eller autorisert persons signatur i boks 13 å godkjenne Medicare betaling.
Helsepersonell §
9

Skriv inn eventuell tilleggsinformasjon pasient forsikring informasjon i blokk 19 som gjorde ikke relateres til den informasjon som kreves av de tidligere bokser.
10

Angi pasientens diagnose kode i blokk 21. Angi pasientens pre-autorisasjonsnummer i blokk 23.
11

Angi datoen (e) på service og der tjenesten ble utført i blokk 24. Også legge diagnosen koden fra blokken 21 og prosedyren koden. List opp prosedyren avgifter og dato (er) som de spesifikke prosedyrer ble utført i blokk 24 F og G.
12

Angi helsepersonell føderale skatte-nummer eller personnummer i blokk 25.

13

Skriv inn det totale beløpet blir belastet for tjenestene i blokk 28. Tast inn beløpet som pasienten laget som en co-betaling i blokk 29. Skriv inn det beløpet som blir fakturert til Medicare i blokk 30.
14

Skriv inn signaturen og adresse til helsepersonell i blokkene 31 og 32. Skriv inn eventuell ekstra fakturering informasjon i blokk 33.