Managed Care Benefit Administration Funksjoner

Managed omsorg er omtrent tett forvaltede helsefordeler. For å oppnå begrepet klarte omsorg og kontrollert fordel administrasjon, disse selskapene krever forhåndsgodkjenning av visse tjenester, forsiktig gjennomgang og betaling av krav og vedlikehold av en leverandør nettverk. Hver av disse nytte administrative funksjoner bidrar til å senke kostnadene for omsorg ved å administrere fordeler nøye. Klarte omsorg helseplan design inkluderer helse vedlikehold organisasjoner (HMO) og foretrukket leverandør organisasjoner (PPO). Forhåndsgodkjenningen av tjenester

De fleste klarte omsorg fordelene krever forhåndsgodkjenning av tjenester. Dette betyr at medlemmet eller leverandør må kontakte helsemessige fordeler selskapet å forhåndsgodkjenne visse legebesøk, prosedyrer og sykehusinnleggelser før de oppstår. Denne funksjonen er hjørnesteinen i administrerte stønad administrasjon, som det er designet for å kontrollere kostnader og overflødig bruk av tjenester. De klarte omsorg selskap staber representanter for inntak av godkjenningsforespørsler og har klinisk personale ansatt for å gjennomgå forespørsler og ta en beslutning om godkjenning eller avslag basert på medisinsk nødvendighet kriterier.
Bilder skadebehandlingskostnadene

En Hovedfordelen administrasjon funksjon av administrerte omsorg selskaper er å betale krav. Påstander er regninger sendt til refusjon av tilbudte tjenester. Automatisering av påstandene prosessen blir stadig mer vanlig. Imidlertid er manuell innsending av krav fremdeles er akseptabel. Den klarte omsorg Selskapet sysselsetter ansatte til pris, og dokumenthåndtering krav sendes i for betaling. Ofte kundeservice representanter operere telefonlinjer til å svare på spørsmål og hjelpe med samtaler om påstander. Fokus har skiftet til raskere behandlingstid, nøyaktighet i betaling og nekte eller redusere fakturering, om nødvendig.

Provider Network Vedlikehold

De fleste klarte omsorg selskaper har sine egen leverandør nettverk. En tilbyder nettverket består av helsepersonell og fasiliteter som yter tjenester til den klarte omsorg selskapets medlemskap. Den klarte omsorg Selskapet er ansvarlig for leverandør rekruttering, kontrahering og credentialing i nettverket. Leverandør nettverk tillater medlemmer å få tilgang til in-nettverket fordeler til en redusert pris. Ordninger med innleide leverandører stiller krav om at de ikke kan belaste over et visst beløp for sine tjenester, og de må godta en viss betaling fra administrert omsorg organisasjon. Hensikten er å holde kostnadene fordeler seg.