Hvordan Fil CMS-1500 Skjemaer for UHC & AmeriChoice

UnitedHealthcare og AmeriChoice helseforsikring leverandører bruker Form CMS-1500 leveres av Center of Medicare og Medicaid Services. CMS-1500 skjemaer tillate billers til fil pasientens krav til å motta utbetalinger. Skjemaet krever informasjon om pasienten, den forsikrede person helseforsikring leverandør og lege eller helsepersonell som gjengis tjenesten. Instruksjoner
Pasient Seksjon
en

Skaffe Form CMS-1500 fra helsepersonell, ved å kontakte USA Printing Office på 202-512-0455 eller på http://www.cms. hhs.gov /CMSForms. Ved hjelp mørkt blekk, fylle ut pasientens navn, adresse og telefonnummer på to linjer, fem og seks. Gi fødselsdato på linje 3 sammen med pasientens kjønn
2

Sjekk den aktuelle boksen på linje 6 representerer pasientens forhold til den forsikrede:. Selv, ektefelle, foreldre eller andre. Indikerer pasientens ekteskapelig og sysselsetting /student status i felt 8.
3

Marker plassen på linje 10 hvis årsaken til behandling stammet fra en hendelse på pasientens arbeidsplass, en auto ulykke eller en annen ulykke. Indikere tilstanden der hendelsen eller ulykken skjedde. Har pasienten signere og datere skjemaet. Hvis pasienten er ute av stand til signering, kan personen fylle ut skjema signere.
Forsikret Seksjon
4

Gi identifikasjonsnummeret til den forsikrede person på linje 1a og indikere hvis pasienten er den forsikrede personen eller noen andre. Skriv den forsikrede personens navn på linje 4 og hans eller hennes adresse og telefonnummer på linjen 7.
5

Skriv i den trygdede policy informasjon på linje 11.. Denne består av politikken gruppe eller Beau séjour nummer. Inkludere den forsikrede personens fødselsdato og kjønn i underkategorier 11a og 11b.
6

Gi arbeidsgivers plan navn på linje 11c. Angi om den forsikrede personen har noen andre helseforsikring fordeler. Fullføre noen informasjon for en andre selskapet på linje 9.
7

Har den forsikrede personen signere og datere skjemaet.
Provider Seksjon
8 < p> Skriv i referert leverandørens navn på linje 17 og hans eller hennes NPI nummer på linje 17a. Fyll ut henvist leverandørens adresse og telefonnummer på linjen 33.
9

Skriv inn navnet på anlegget der den medisinske tjenesten ble levert på linje 24.. Indikere datoene og typer av tjenester i områder under linjen 24.
10

Skriv i kostnadene på linje 28.
11

Har helsepersonell skilt og dato skjemaet. Inkludere informasjon om anlegget og NPI koden. Den som yter helsehjelp vil da sende inn skjemaet.