Hvordan du skal gjøre rettelser til medisinsk dokumentasjon

Det primære målet for medisinsk journalføring har alltid vært å opprettholde nøyaktig oversikt over en pasients tilstand og behandling for å bedre omsorg for pasienten. Imidlertid har visse praksiser som var akseptabelt i det siste måtte omarbeides for å tilfredsstille strengere regler. Som innen helsevesenet blir stadig mer opptatt av forsikring refusjoner og rettssaker, noe som gjør rettelser til medisinsk dokumentasjon i særdeleshet har blitt identifisert som en feil-utsatt område. Følg disse trinnene for å sikre klare og juridisk korreksjoner. Instruksjoner
en

Dobbeltsjekk at det du har møtt i posten er faktisk en feil. Diskuter dine funn med pasienten, avdelingssykepleier eller lege. Hvis du ikke er den personen som opprinnelig registrert finne så forsøke å diskutere avviket med dem direkte.
2

Skriv en eneste linje horisontalt gjennom uriktige opplysninger. Ikke skrible over skrivingen å tilsløre det som opprinnelig ble skrevet. Ikke forsøk å slette. Bruk aldri white-out. Det er viktig at den opprinnelige posten forbli leselige for medicolegal grunner.
3

Skriv dine initialer og gjeldende dato ved siden av uriktige opplysninger. Dette fungerer som en registrering av kilde og tidspunkt for korreksjon. Dette kan være veldig viktig hvis feil ble gjort under pasientbehandling basert på den opprinnelige feilen.
4

Skriv riktig informasjon leselig så nær dine initialer som mulig. Motstå fristelsen til å skrive "feil" ved siden av korreksjon, eller på noen måte forsøke å forklare feil. Hold deg til erstatte unøyaktig informasjon med nøyaktige data.
5

Informer noen kollegaer som er involvert i omsorgen for pasienten (hvis du ikke allerede snakke med dem tidligere.) Det er usannsynlig at en annen helsepersonell arbeider vil lese gjennom hele posten, og legge merke til den korreksjonen du har gjort. Som den personen som har identifisert feilen, er det ditt ansvar å sørge for at alle er på samme side.