Instruksjoner for utfylling CMS 1500 kravskjemaer i North Carolina

The Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) Form 1500 er en medisinske påstander danner brukes av medisinske tilbydere og leverandører til bill en Medicaid transportør. The National Uniform Claim Committee (handelskammeret) er ansvarlig for oppdatering og vedlikehold av skjemaet, som har blitt endret mange ganger som nødvendig. Den siste oppdateringen, som i 2010, var gjennomføringen av den nasjonale Provider Identifier number.The CMS 1500 Form er solgt til skrivere og lokale kontorrekvisita butikker. Den amerikanske regjeringen Print Kontorrekvisita dem også, og kan kontaktes ved å ringe 1-866-512-1800. Instruksjoner
en

Angi forsikring carrier navn og adresse i bæreblokken ligger i øvre venstre hjørne. La den andre adresselinje blank hvis du bare trenger én linje for gateadressen og en linje for byen, staten og zip. Forkorte staten navn.
2

Marker pasientens forsikring carrier med en "X".
3

Gi pasientens forsikring identifikasjonsnummer. Bruk en ansatt I.D. hvis dette er en arbeidstaker erstatningskrav og pasientens personnummer eller skatte-ID-nummer hvis dette er en annen eiendom og havari kravet.
4

Angi pasientens etternavn, fornavn og mellomnavn innledende. Skill hver med komma. Gi fødselsdato som: MM /DD /YYYY og markere pasientens kjønn med en "X"
5

Skriv inn navnet på den sikrede, dersom forskjellig fra pasienten.. For eksempel bruke arbeidsgivers siste, først og mellomnavn i en arbeiderens kompensasjon tilfelle.
6

Gi adressen til pasienten og pasientens forhold til den forsikrede. Indikere "selv" hvis pasienten er den personen med forsikring.
7

Angi pasientens ekteskapelig og sysselsetting status. Dersom pasienten har ekstra forsikring, fyll ut punkt 9 på samme måte tidligere og identiske linjer ble fylt ut. Hvis ikke, la stå tom.
8

Angi om skaden var relatert til arbeid, auto eller annet.
9

Angi om en signatur av pasienten er arkivert på signaturen linjen. Print "Signature on File" eller "SOF" hvis du har en signatur og gi datoen da signaturen ble oppnådd i MM /DD /ÅÅÅÅ format. Hvis ikke, print "Ingen signatur på File".
10

Bruk elementer 14 gjennom 33 for å svare på konkrete spørsmål om pasientens sykdom eller skade, helse historie og medisinske kostnader som påløper.