Instruksjoner for Fullfører HCFA 1500

Pasienter som søker refusjon fra deres forsikring leverandører for medisinsk behandling som skulle vært dekket av pasientens Medicare, Medicaid eller annet helseforsikring leverandør må fylle ut og sende inn skjema HCFA 1500. I året 2007 ble denne formen erstattet av skjema CMS 1500. Formene er i hovedsak identiske, og den nye formen er utformet for å omfatte en ny nummereringssystem. I utgangspunktet, må pasienten gi informasjon i de aktuelle feltene på skjemaet. Elementer 1-13: Pasient-og forsikrede Informasjon

De første 13 boksene på skjemaet be om pasient og forsikret informasjon. Den første boksen ber pasienten å sjekke den aktuelle boksen for forsikringen sin. Hvis pasienten er på Medicare, må pasienten plassere en "X" i den boksen. Bokser 2, 3, 5 og 8 er for pasienten. Fyll ut pasientens navn, fødselsdato og adresse i de aktuelle boksene. I Box 8, sjekke om pasienten er gift, singel, næringsdrivende eller andre. Bokser 4, 6 og 7 skal fylles ut dersom pasienten er på hver sin ektefelles eller arbeidsgivers forsikring plan. Innehaveren av forsikringen plan (ektefelle eller arbeidsgiver) kalles "forsikret". Gi den forsikrede kontakten i de aktuelle boksene. Box 9 er reservert for forsikrede som går med et annet navn, fyll i den boksen hvis det er hensiktsmessig. Box 10 ber pasienten å beskrive årsaken til tilstanden hans, sjekk den aktuelle boksen. Box 11 spør etter den forsikrede gruppe eller kontrakt nummer. Dette kan bli funnet på pasientens forsikring kortet. Bokser 12 og 13 krever signaturer
Elementer 14-33:. Lege og Health Care Services Information

Den andre halvdelen av HCFA 1500 skal fylles ut av pasientens lege eller helsepersonell. Pasienter må ta HCFA 1500 til sin lege eller helsepersonell slik at de kan fylle ut de aktuelle feltene. Informasjonen i denne delen av skjemaet krever spesifikk informasjon om pasientens tilstand, inkludert diagnose koding og kostnadene for medisinske prosedyrer. Dette er informasjon som bare kan nøyaktig rapportert av behandlende lege eller helsepersonell. Pasienter bør ikke fylle ut denne delen av skjemaet ved seg selv, former som ikke er fylt ut på riktig måte kan ikke behandles, og pasienten kan ikke får riktig mengde refusjon
<. br>