Medicare Prescribing Forskrift

Når en Medicare lov er vedtatt av en lovgivende organ, er det gitt til et føderalt byrå som tolker loven og hvordan den vil bli vedtatt. I tilfelle av Medicare, er å regulere byrå Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS). Når Medicare modernisering Act ble vedtatt i 2003, ble CMS belastet med oppgaven med å lage forskrifter om Part D, den nye reseptbelagte stoffet plan. Forskriften må følges av hver del D narkotika plan som betaler for foreskrevne medisiner. Forskrift om dekning

Part D dekker reseptbelagte legemidler eksklusivt. Noen legemidler som er foreskrevet må bli fakturert i henhold til del B, er poliklinisk behandling fordel, snarere enn Part D, ifølge CMS. Disse stoffene omfatter vaksiner, influensa skutt (inkludert H1-N1), immunosuppresant narkotika, noen anti-kreft narkotika, noen dialyse narkotika, kvalmehemmende narkotika og eventuelle medisiner som vanligvis gitt til en pasient direkte av en lege. Andre poster som er mottatt fra en farmasøyt som faller inn under del B i stedet for Part D omfatte lansetter og blod teststrimler.
Off-label bruk Regelverk

Mange leger foreskrive narkotika " off-label ". Dette betyr at de bruker et medikament utviklet for et bestemt formål og bruke det for en annen sykdom eller behandling. CMS forskriftene sier at dersom stoffet er godkjent av US Food and Drug Administration (FDA) for dette formålet eller indikasjon, vil stoffet ikke bli dekket. Det eneste unntaket er hvis narkotika er oppført i en av tre Medicare-godkjent medisinsk leksikon (kompendier), eller om det er en anti-kreft medisiner som kan brukes hvis det er funnet i peer-review tidsskrifter og litteratur.

Forskrift om Ekskludert Drugs

Ifølge CMS regelverk, er visse klasser av narkotika anses ekskludert, noe som betyr at de ikke kan være foreskrevet. Noen av disse klassene er legemidler som brukes for vektøkning eller vekttap formål, barbiturater, benzodiazepiner, vitaminer og legemidler som brukes for erektil dysfunksjon. Men hvis stoffet er brukt til et formål annet enn det som er oppført, og det er en FDA-godkjent indikasjon, så det stoffet kan bli dekket. For eksempel har noen erektil dysfunksjon narkotika er FDA-godkjent for å behandle hjerteproblemer, og disse stoffene kan være foreskrevet for hjerte problems.the regelverket tillater for Medicaid programmer å foreskrive disse stoffene, men ikke alle Medicaid programmer velger å gjøre det.

Klage Process Forskrift

CMS har bestemmelser som beskriver en prosess for forbrukerne å følge hvis et stoff de ble foreskrevet ble nektet dekning, eller om planen skal bare levere den under restriksjoner. Planen vil sende et dokument med tittelen "Notice of Denial" til forbruker, og dette dokumentet er nødvendig å begynne appeller prosessen. Klagen må sendes innen 60 dager etter datoen på varsel.
P Hvis Medicare begunstiget ikke hører fra planen innen sju dager eller mottar en ugunstig avgjørelse, har forbrukeren rett til å eskalere klagen til en uavhengig gjennomgang Entity. Det er flere nivåer med appell, inkludert attraktivt for en administrativ lov dommer, Medicare klageinstans kommune og til den føderale domstolen. Hvert nivå har sine egne krav, først og fremst, må et visst pengebeløp være i strid for å appellere til alle nivå, fra forvaltningsrett dommer gjennom føderale domstoler

.