Medisinsk dokumentasjon Tips

The journal er en kronologisk dokument som beviser medisinsk behandling. Ifølge Family PAKTEN: "Hvis det ikke er i figuren ikke det skjedde." Legen er juridisk bundet til å dokumentere sin behandling av hver pasient som hun undersøker. Dette beskytter både pasienten og legen og gir bevis for tjenester utført for betaling. Pasientens Identifikasjon

Pasientens navn og fødselsnummer skal være på hver side i pasientens journal for å sikre mot misfiling, noe som kan føre til en pasient som blir behandlet basert på en annen pasients diagnose.


Dato & Tid

Skriv inn dato og klokkeslett for hvert besøk. Dette inkluderer initialing og dating labs når de blir anmeldt. Tid og dato er viktig ikke bare for behandling og medisinering bestillinger, men også for forsikring grunner. Legen har dokumentert hvor lenge besøket varte. Mengden av tid brukt med en pasient kan gjøre forskjellen på hvilken kode du bruker på fakturering tid, som CPT koder står for lengre perioder av behandlingen.
Leselige Skrive

Informasjon i diagrammet bør være leselig for andre enn forfatteren. Den medisinske journalen er et juridisk dokument og skulle behovet oppstå - i tilfelle av en malpractice dress - det skal være lett leses av andre enn omsorgsperson. På samme beskjed, bør Princeton Forsikring rapporterer at bare godkjente standard forkortelser brukes.
Pasient Kontakt

dokument, bruker svart eller blått blekk, hvert besøk med pasienten og hva som fant sted under besøket. Dette inkluderer telefonsamtaler, oppfølging instruksjoner gitt, pasientopplæring gitt --- hva skjedde under besøket som potensielt kan ha en effekt på pasientens omsorg må tas med.
Allergi

Eventuelle kjente allergier bør være umiddelbart synlige på kartet. Marker for å gjøre det merkbart for å unngå allergiske reaksjoner på medisiner, mat eller omsorg.
Upassende innhold

Noen ting er best igjen ut av diagrammet hvis de ikke gjør det påvirke pasientens helse. Ifølge Princeton Insurance, bør hendelsesrapporter, kritikk av en annen lege arbeid eller diagnose, uenigheter med pasienten eller pasientens familie ikke være i den medisinske poster.
Forhåndstrykte skjemaer
< p> Bruk av forhåndstrykte skjemaer, vil spare tid og øke nøyaktigheten. Familie PAKTEN rapporterer at "ytterligere fordeler av pre-trykte skjemaer er at de:. Be legen for viktige elementer for hvert besøk, redusere skriving som kreves, og bedre lesbarheten"