HCFA 1500 Form Instruksjoner

Når en person som kreves legehjelp, leger fylt ut et HCFA 1500 kravskjema for fakturering til forsikringsselskapet. Siden 17. desember 2007, ble HCFA 1500 skademelding erstattet med et CMS 1500 skademelding på grunn av Health Insurance Mobilitet og Accountability Act krav. Disse kravene består av et National Provider Identifier for å være til stede på alle faktureringstyper å representere dekket helsepersonell. Selv om CMS 1500 skjemaet har erstattet HCFA 1500 form, den eneste forskjellen mellom de to kravskjemaer bestå av å legge til informasjon felt for å gi plass til National Provider Identifier nummer. Instruksjoner
en

Fyll ut skademelding ved å plassere i ditt navn, adresse, fødselsdato og kjønn. Som pasient eller autorisert person som fyller ut skjemaet på pasientens vegne, vil du ikke trenger å fullføre bokser 1 og 1a på toppen. Denne delen er for det medisinske carrier informasjon. Fortsett å fylle ut skjemaet ved å skrive ned den forsikrede personens navn, den forsikrede personens adresse informasjon og pasientens forhold til den forsikrede person -. Hvis forskjellig
2

Supply pasientens status og om deres tilstand var fra en arbeidsrelatert ulykke, bilulykke eller annen form for ulykke. Gi den forsikrede personens informasjon som policy gruppe eller Beau séjour nummer, fødselsdato, kjønn, og deres arbeidsgivers navn eller navn på skolen. Skriv ned forsikring plan navn og om forsikrede personen har noen andre ytelser.
3

Place i nødvendig informasjon av noen andre leverer forsikring for pasienten. Inkludere deres forsikring plan navn, arbeidsgivers navn eller navn på skolen, politikk nummer, fødselsdato og kjønn. Ferdig med å fylle ut skjemaet ved å signere og dating signaturen linje som enten pasienten eller autoriserte personer. Også har den forsikrede person signere skjemaet. Bunnen av skjemaet som beskriver medisinsk informasjon og prosedyrer som er gitt til pasienten vil bli gjennomført av lege.